El accidente cerebrovascular es un trastorno agudo de la circulación cerebral que produce déficit neurológico brusco (por ejemplo: hemiplejía). Pueden ser producidos por la obstrucción de una arteria cerebral, en cuyo caso de denominaran "accidentes cerebrovasculares isquémicos", o por la ruptura de una arteria con el consecuente sangrado dentro del cerebro, en cuyo caso de denominaran "accidentes cerebrovasculares hemorrágicos".Los accidentes cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en países desarrollados. Pueden producir la muerte en corto plazo, o evolucionar y dejar “secuelas” (cicatrices neurológicas), que posteriormente se pueden rehabilitar.
El 5% de los individuos mayores de 65 años puede sufrir un accidente cerebrovascular en algún momento de su vida. El 75% de los accidentes cerebrovasculares se producen en los individuos mayores de 65 años, de modo que es la etapa de la vida que tiene mayor predisposición, y donde hay que ejercer estrategias preventivas con mayor énfasis (control de los factores de riesgo: colesterol, diabetes, hipertensión, obesidad).
Un 20% de los individuos que sufren un accidente cerebrovascular, pueden fallecer dentro del primer mes de ocurrido. Un 40% puede hacerlo dentro del primer año.
De modo que, no quedan dudas de que es una patología que merece acciones de prevención primaria y secundaria, haciendo mayor hincapié en los mayores de 65 años, pero comenzando desde la juventud, ya que la alteración vascular (placa de aterosclerosis) se va formando lentamente a lo largo de los años. Hay que hacer prevención desde sus comienzos.
La ocurrencia de accidentes cerebrovasculares ha disminuido un 50% desde el 1975 al 1979, debido al mejor control de la tensión arterial y del colesterol y diabetes: de modo que, ya esta demostrado que un buen control de los factores de riesgo tendrá un beneficio concreto en mi vida futura. Las estrategias preventivas han evitado la mitad de los accidentes cerebrovasculares que se producían anteriormente.
¿Que es un accidente cerebrovascular?
El accidente cerebrovascular es un déficit neurológico que se instala en forma brusca y se produce por una alteración en las arterias que alimentan el cerebro o sistema nervioso central. Estas alteraciones pueden ser isquemia (falta de irrigación por obstrucción en las arterias) o sangrado (por ruptura de una arteria). Hay varios tipos de accidente cerebrovascular, que explicamos a continuación.
Si la alteración es la obstrucción arterial, se interrumpe el flujo de sangre a cierta zona del cerebro, produciéndose la falta de oxigenación a una cierta zona del cerebro y el trastorno (déficit) neurológico consecuente. La obstrucción arterial puede ser debida a embolia, trombosis o estenosis critica por placas de ateroma. Los émbolos son pequeños coágulos que se desprenden del corazón o de las mismas arterias, y que pueden taponar una arteria de menor calibre. Los trombos son coágulos que se producen en el interior de las arterias y que al crecer, pueden ocluir la luz de la misma. Las placas de ateroma son depósitos de colesterol en la pared interior de las arterias, que por fenómenos de inflamación van creciendo hasta obstruir totalmente la luz de las arterias. Este tipo de accidente se denomina accidente cerebrovascular isquémico (isquemia es la falta de irrigación) y el 80% de los accidentes cerebrovasculares son debidos a esta causa.
Si la alteración es un sangrado intracerebral por ruptura de una de sus arteriolas (que están lesionadas por hipertensión o arteriosclerosis) o de un aneurisma, el accidente se denomina accidente cerebrovascular hemorrágico, y el 12% de los accidentes cerebrovasculares son debidos a hemorragia intracerebral. Este tipo de accidentes es en general mas grave y puede producir coma brusco.
Un último tipo de accidente es la hemorragia subaracnoidea. En este caso, el sangrado se produce en las meninges, y produce importante cefalea (dolor de cabeza), con nauseas, vómitos, y un cuadro parecido al de la meningitis.
¿Que sintomatología produce (como lo reconozco)?
El accidente cerebrovascular puede tener sintomatología variada. Algunos de los síntomas pueden ser rápidamente reconocidos por cualquier individuo. Los síntomas son diferentes según la región del cerebro que se encuentra afectada.
La alteración más característica es la parálisis. La parálisis puede ser completa o parcial (paresia). Cuando es completa, el individuo se encuentra imposibilitado de mover el miembro afectado: el miembro, ya sea un brazo o una pierna, no responde al intentar movilizarlo. Cuando es parcial, si bien se puede movilizar, lo hace con poca fuerza y con gran dificultad, sin coordinación adecuada: “tengo dificultad de mover mi brazo o pierna”, nos dice el paciente.
Otra de las alteraciones que puede producir es la del habla. El paciente no puede hablar correctamente. Una posibilidad es la dificultad para articular la palabra: esta alteración se denomina “disartria”. El paciente puede intentar hablar, pero los músculos de su aparato fonatorio no responden adecuadamente: las palabras se le “traban”. La otra posibilidad de alteración del habla es la “afasia”. En este caso, el paciente intenta decir una palabra pero su cerebro no puede traducirla y el paciente no la puede expresar, pero la tiene clara en su mente. Esto se denomina “afasia de expresión” (solo esta alterada la capacidad de expresión del termino). La otra posibilidad es la "afasia de comprensión": el cerebro perdio la posibilidad de comprender el termino que quiere expresar, y por lo tanto, no puede cursar la orden de expresarla.
La “desorientación” en tiempo y espacio, es otra alteración que se produce frecuentemente. El paciente bruscamente no sabe donde se encuentra, ni en que fecha se encuentra. Se desorienta en forma brusca, y si se halla solo, puede llegar a extraviarse. Si se encuentra con familiares o conocidos, ellos automáticamente notan que algo esta sucediendo, pero no pueden comprender lo que ocurre.
La perdida de la visión transitoria se llama “amaurosis fugaz”. El individuo pierde la visión en forma transitoria y luego recupera. Como veremos, este síntoma puede ser expresión de enfermedad de la arteria carótida, entre otras. La “diplopía” es la visión doble y puede ser otro síntoma característico.
El “vértigo” es la sensación de que las cosas dan vuelta alrededor del paciente en forma vertiginosa, provocando sensación de nauseas y vómitos, pero no llegando a perder el conocimiento. También puede ser un síntoma de accidente cerebrovascular, ya sea transitorio o permanente. El vértigo se asocia en general a trastornos de la movilidad, de modo que el vértigo.
Cuando el sangrado es en las meninges (hemorragia subaracnoidea) se produce una importante cefalea (dolor de cabeza), con nauseas y vómitos y contractura muscular generalizada. El paciente no tolera la luz (fotofobia).
En cualquiera de estos síntomas, el cerebro no puede funcionar correctamente, por la alteración vascular que lo afecta, y esto hace que se produzca el síntoma característico del “déficit” (déficit es disminución de la función).
El accidente cerebrovascular isquémico transitorio: un llamado de atención para la prevención
El accidente cerebrovascular isquémico transitorio es un déficit que se instala en forma brusca, pero su duración es en general menor de 5 minutos y nunca superior a 24 horas. Esto quiere decir que, dentro de ese plazo, las alteraciones se corrigen en forma espontánea y sin tratamiento médico, y no queda “secuela” (cicatriz). Posteriormente, no queda alteración alguna.
El déficit neurológico se revierte por varias razones. Una probabilidad es que la circulación colateral sustituya a la arteria obstruida para irrigar la zona afectada. Otra posibilidad es que el episodio se haya producido por aumento de la viscosidad de la sangre, lo cual endentece el flujo de sangre y posteriormente vuelve a su viscosidad normal, normalizándose el flujo. Otra posibilidad es que la arteria haya sufrido un espasmo (contracción), interrumpiéndose el flujo de sangre, y posteriormente, al revertir el espasmo, el flujo se restablece. De todos modos, en todos los casos, es esperable que estos mecanismos se produzcan sobre una lesión previa de la arteria, la cual persiste al recuperarse el paciente, y puede ser la causa de un accidente isquémico permanente posterior.
Este tipo de accidente cerebrovascular debe ser conocido por la población, ya que, si bien en ese episodio el paciente se recupera en forma total y sin secuelas, hay una posibilidad que, dentro del plazo de hasta cinco años, el paciente sufra un accidente cerebrovascular “permanente”. El 25 al 40% de los pacientes que sufrieron un accidente transitorio padecerán un accidente cerebrovascular permanente dentro de los cinco años posteriores, y de ellos, el 8% se producirá dentro del primer mes del evento. De modo que es una alteración que hace llamar la atención o “avisa” sobre una alteración futura más importante y comprometedora. Hay que concurrir al médico para comenzar el estudio y seguimiento adecuados. El paciente puede pensar que fue algo transitorio, y que nunca le traerá más problemas, pero esto no es exactamente así: tiene alta probabilidad de tener un accidente mas grave en el futuro.
Haciendo el estudio y seguimiento del accidente isquémico transitorio, estamos ejerciendo prevención secundaria: detección precoz de la alteración y acciones que intenten evitar la progresión de la misma.
El accidente cerebrovascular isquémico reversible: un accidente transitorio pero más prolongado
Es un concepto similar al anterior, pero la alteración persiste más allá de las 24 horas y hasta las tres semanas. Dentro del las tres semanas, el paciente recupera en forma total y sin secuelas.
De modo que se trata de un accidente cerebrovascular “instalado”. Ya no esta avisando sobre una alteración futura, sino que es la misma alteración: solo que el déficit se restituye en tres semanas en forma completa y sin secuelas.
Accidente cerebrovascular isquémico permanente
En este caso las alteraciones duran más de tres semanas, y en general quedan secuelas posteriores que son objeto de rehabilitación. La idea de la rehabilitación es lograr la máxima recuperación posible, a través de la realización de ejercicios que estimulan la función cerebral y muscular. En general, la rehabilitación es prolongada y dificultosa, lográndose avances en forma muy lenta, ya que se busca estimular el “remodelado” de las zonas del cerebro afectadas. De modo que, si bien es lenta, el paciente debe mantener su actitud de trabajo ya que progresivamente mejora cada día. El paciente en general se desanima frecuentemente, pero no debiera hacerlo: debe mantener actitud y esperanza en la curación y mejoría progresiva.
Uno de los ejemplos mas conocidos por la población en general, es la hemiplejía. La hemiplejía es la parálisis de una mitad del cuerpo (derecha o izquierda), y toma los músculos de la cara, del brazo y de la pierna. Esto se produce por la obstrucción de una arteria cerebral, lo que produce a su vez isquemia en un territorio cerebral determinado que es el responsable de que el cuerpo no se pueda movilizar. Este episodio puede ser transitorio y revertir en el termino de 24 horas: se denominara accidente isquémico transitorio. Pero también puede ser permanente, y quedar como secuela posterior. En este caso, el paciente deberá realizar rehabilitación para mejorar la movilidad del cuerpo.
Como estudiamos los accidentes cerebrovasculares
Explicaremos en forma breve los estudios disponibles actualmente, solo a manera informativa, ya que su indicación precisa depende de la evaluación medica y es distinta según el caso.
La tomografía axial computada de cerebro y la resonancia magnética nuclear son los estudios que se solicitan en un paciente que sufre un accidente cerebrovascular. Si el accidente es hemorrágico, se ve el sangrado en forma inmediata. Si el accidente es isquémico, la imagen de la isquemia se ve aproximadamente a las 48 horas de producido el accidente.
El ecodopler de las arterias carótidas es un estudio que visualiza la arteria carótida (que se encuentra en el cuello, a los lados), y puede mostrar la estrechez de su luz por una placa de ateroma o trombosis. Se realiza con una especie de micrófono que se coloca sobre el cuello y es un método no invasivo.
La angiografía cerebral se realiza con una sustancia que tiñe las arterias cerebrales y muestra donde esta la lesión arterial. Puede ser realizada en forma convencional o mediante una técnica que se denomina sustracción digital. Con la angiografía intentamos ver la arteria que esta comprometida y cual es el grado de obstrucción para definir un tratamiento. Seria como una fotografía de las arterias cerebrales.
Las arterias también pueden visualizarse con la resonancia magnética y este estudio se denomina “angioresonancia nuclear magnética”. Solo esta indicado en algunos casos específicos que son resorte del especialista.
Todos los estudios que se realizan en un paciente que sufre un accidente cerebrovascular tienen como objetivo intentar definir donde esta la obstrucción arterial y ver si esta indicado algún tipo de tratamiento, por ejemplo, el tratamiento quirúrgico de la lesión.
El tratamiento de la enfermedad cerebrovascular
El primer tratamiento que debemos considerar es, como siempre, el tratamiento preventivo. Ya conocemos las alteraciones que se pueden producir, y la pregunta es como podemos prevenirlas o evitar su avance.
El adecuado control de los factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, colesterol, tabaquismo, sedentarismo) es, hoy en día, la principal estrategia. Por ejemplo, esta demostrado que un paciente que realiza caminatas disminuye el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular en un 40%. De la misma manera, el adecuado control de los factores de riesgo disminuye la posibilidad de padecerlo en forma importante, y esto se ha visto en los últimos años. Prevenir es importante, y para ello, debo cambiar el concepto que tengo sobre la enfermedad: debo intentar llegar, en lo posible, antes que el síntoma.
Otro ejemplo es: supongamos que un paciente no tiene ningún síntoma ni ha tenido problemas cerebrovasculares en su vida. Sabemos que a partir de los 60 años comienza a aumentar el riesgo de padecerlos. Pero este paciente tiene colesterol elevado y es hipertenso. Además, es sedentario, y no realiza actividad física. Sabemos positivamente que, el hecho de reducir su colesterol con dieta (y medicación si es necesario), controlar su tensión arterial con medicación y dieta y realizar actividad física programada disminuye el riesgo de que padezca accidente cerebrovascular entre otras alteraciones. Pero el paciente, como no tiene ningún síntoma, le resta importancia y piensa que nunca tendrá problemas. Es aquí donde hay que cambiar el concepto que tenemos sobre la enfermedad: hoy en día podríamos decir, sin temor a equivocarnos, que el colesterol elevado y la hipertensión arterial, aunque no producen síntomas, deben ser considerados como si fueran un síntoma temprano y deben ser controlados en forma preventiva, porque hay muy alta probabilidad de que ese paciente sufra enfermedad cerebrovascular, o infarto del miocardio a partir de los 50 años, y mas especialmente a partir de los 65 años. El que pretenda tener una buena calidad de vida, debe comprender estos conceptos y tratar de asimilarlos en su vida diaria.
La terapia de reemplazo hormonal en la mujer en la etapa de la postmenopausia, reduce también el riesgo de enfermedad vascular en un 40%. Ya vimos en el capitulo de menopausia, las consideraciones que hay que tener al respecto.
La antiagregación plaquetaria es importante: es una forma de mantener la sangre mas licuada y evitar que coagule dentro de la arteria. Al impedir que las plaquetas actúen sobre la arteria, evitamos que se produzca un nuevo trombo o coagulo y que la lesión avance. A este principio se debe que su médico le diga “debe tomar una aspirina diaria”. Para expresarlo en una forma que sea comprensible, podríamos decir que se mantienen la “sangre licuada”. Además de la aspirina, otras medicaciones que se utilizan para inhibir la agregación plaquetaria son la ticlopidina, el clopidogrel y el dipiridamol. De todos modos, la droga que habitualmente se utiliza es la aspirina y la ticlopidina se considera como de segunda elección.
La anticoagulación estaría indicada en pacientes que, estando antiagregados con aspirina, repiten un episodio de accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, la decisión de anticoagular al paciente debe ser analizada concienzudamente por el cuerpo médico, según los antecedentes del paciente.
La cirugía de la arteria carótida seria de utilidad en los pacientes que han sufrido un accidente isquémico transitorio del territorio carotídeo o un accidente cerebrovascular reversible y que tienen estenosis carotídea severa (70-99%), ya que disminuye la ocurrencia de nuevos eventos cerebrovasculares y la mortalidad a los 3 años. No es beneficiosa para pacientes con estenosis leve (<30%).>
Podemos ejercer prevención del accidente cerebrovascular? Por supuesto que si. En la población general, que no ha tenido episodios de accidente cerebrovascular, y que no tiene síntomas de enfermedad cerebrovascular, lo mas importante es ejercer el adecuado control de los factores de riesgo que ya describimos. Al mantener adecuado control de la tensión arterial, colesterol, diabetes y mantener actividad física programada, disminuye el riesgo no solo de padecer enfermedad cerebrovascular, sino además, de padecer infarto de miocardio.
¿Cómo definimos la población de riesgo? La población que tiene mayor riesgo de padecer alguno de estos problemas, son: mayores de 65 años, portadores de hipertensión arterial, enfermedad cardiaca (coronaria, insuficiencia cardiaca, corazón grande, fibrilación auricular), enfermedad arterial en cualquier territorio del organismo (miembros inferiores, arteria aorta, arterias coronarias), hipercolesterolemia, diabetes mellitus, antecedentes familiares de enfermedad cerebrovascular, tabaquismo, aumento de la viscosidad de la sangre.
En dicha población de riesgo, esta indicada la búsqueda de soplo carotídeo asintomático, especialmente en los individuos mayores de 60 años, con la intención de definir si justificaría, en caso de detectar una obstrucción severa de la arteria carotídea, la intervención quirúrgica. Este punto es muy controvertido, y solo lo enunciamos como posibilidad, a los fines de la información general.
¿Qué haríamos frente a un soplo carotídeo asintomático? Se trata del paciente que no tiene ningún síntoma y, al auscultar el cuello, el médico encuentra un soplo carotídeo: comienza el interrogante: ¿el paciente tiene una obstrucción de la carótida?, ¿conviene o es útil tomar alguna conducta o tratamiento? En este caso, una eventual cirugía podría traer complicaciones en un paciente que quizás no hubiera tenido nunca ningún problema. En pacientes que no presentan riesgo aumentado, lo mas indicado es instruir al paciente sobre la sintomatología del accidente isquémico transitorio, y comenzar la terapia antiagregante si apareciera algún síntoma de alarma. En pacientes que tienen riesgo aumentado por estar incluidos dentro de la población de riesgo, lo indicado es comenzar con la medicación antiagregante plaquetaria y solicitar estudios para definir si verdaderamente tiene obstrucción carotídea y cual es el grado de obstrucción que tiene, para analizar el beneficio que le produciría una cirugía de la carótida.
La fibrilación auricular (un tipo especial de arritmia cardiaca), aumenta claramente el riesgo de padecer accidente cerebrovascular isquémico, porque el corazón puede desprender coágulos que se forman dentro de las aurículas. De modo que es una clara indicación de anticoagulación, pero también tiene sus riesgos, de modo que se decide en virtud del análisis de cada paciente.
¿Qué haríamos frente a un paciente que presento un accidente isquémico transitorio y recupero en forma total y sin secuela? Ya dijimos que este paciente tiene una probabilidad del 40% de padecer un accidente cerebrovascular en los próximos cinco años. En este caso, lo ideal es evitar esto controlando en forma estricta los factores de riesgo, iniciando la medicación antiagregante plaquetaria, y solicitando estudios para intentar determinar el compromiso vascular. Si se detecta una estenosis de la arteria carótida, hay que analizar la posibilidad de una cirugía de la misma, ya que estos pacientes se benefician con ella.-
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