Todas las memorias que guarda el cerebro.

Según ha probado la neurociencia, la memoria no es algo unitario.
Por Facundo Manes DIRECTOR DEL INSTITUTO DE NEUROLOGIA COGNITIVA (INECO) Y DEL INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS DE LA FUNDACION FAVALORO

Cuando la peste del insomnio asoló Macondo, el mítico paraje de Cien años de soledad , todos fueron perdiendo poco a poco la memoria. Pero ¿cuáles fueron aquellos recuerdos que fueron olvidando? Esto alude a uno de los aspectos más fascinantes de los estudios sobre el cerebro humano: la memoria .

Según ha probado la neurociencia, la memoria no es algo unitario sino que existen sistemas de memorias específicos, distintos y relativamente independientes entre sí . Estos sistemas pueden identificarse no solamente con base en sus diferencias funcionales, sino también desde sus circuitos y conexiones cerebrales. Uno de estos sistemas es el que se denomina “memoria semántica” y hace referencia al conocimiento sobre el significado de las cosas (por ejemplo, que la capital de Francia es París). Ésta se diferencia drásticamente de otros tipos de memoria, como la episódica, que recuerda los hechos vividos.

El ser humano se encuentra inmerso en un universo de palabras, conceptos, ideas y símbolos. Por ello, nuestro cerebro debe poder organizar la información, para que podamos acceder a ella de manera ordenada, efectiva y casi automática a partir de los diversos estímulos. Para ello, el cerebro almacena el conocimiento conceptual en los circuitos de la “memoria semántica”, a la cual recurre permanentemente para recuperar el significado de las palabras, los objetos y el conocimiento del mundo en general. La memoria semántica contiene información según sus propiedades perceptuales, funcionales, abstractas y asociativas, entre otras. Por ejemplo, un perro es un mamífero, tiene cuatro patas, ladra, es peludo y doméstico. De esta forma, somos capaces de distinguir un perro de un gato.

Esta memoria también nos permite comprender que un labrador y un pequinés pertenecen ambos a la categoría “perros”, aunque sean tan distintos.

En una condición neurológica denominada demencia semántica , este tipo de memoria se afecta de manera específica, aun cuando otras memorias u otras habilidades cognitivas se mantengan preservadas.

Allí es cuando se vuelve tan evidente el rol crucial que cumple este sistema de categorías en nuestro cerebro: la información almacenada se va perdiendo gradualmente. En los estadios iniciales de esta condición, el paciente podrá distinguir una silla de una manzana pero tendrá grandes dificultades para entender que una manzana es distinta a un durazno, pues ambos están dentro de la categoría “frutas” y las subcategorías que permitirían distinguirlas se han vuelto inaccesibles . En otros casos más avanzados, los pacientes pueden hacer cálculos matemáticos pero no saben qué es un número . Esta condición afecta conocimientos tanto verbales como no-verbales. Una muestra de esto es que si a un paciente con afectación semántica se le muestran tres dibujos (arena, computadora y palmera) y se le pide que señale los dos dibujos que están relacionados (arena y palmera), éste no lo podrá hacer aunque esta tarea no requiera lenguaje .

Este complejo sistema había comprendido Aureliano Buendía, uno de los personajes principales de la célebre novela de García Márquez, cuando intentó paliar de alguna manera la peste que llevaba al inexorable olvido semántico. Lo que hizo, entonces, fue marcar con un hisopo entintado cada cosa con su nombre: mesa, silla, reloj , etc.; y, luego fue más explícito, y sobre el cuero de la vaca colgó el letrero que decía: “Ésta es la vaca, hay que ordeñarla todas las mañanas para que produzca leche y a la leche hay que hervirla para mezclarla con el café y hacer café con leche”. Así pretendió apuntalar la memoria semántica , uno de los sistemas de la memoria humana, y capturar al menos por un tiempo estos significados que se le habían vuelto escurridizos.-

La generación del disco duro

El cerebro de los jóvenes ha dejado de ser un almacén de memoria para desarrollar la inteligencia emocional y otras destrezas.

Agenda de cumpleaños en el móvil. Sistema de alerta en Facebook. Wikipedia para confirmar el año en que se realizó la Independencia Argentina. En el USB depositamos unos apuntes que olvidamos al instante. El GPS que nos exime de tener que aprender el recorrido hasta llegar a la tintorería. Soportes externos que sustituyen al cerebro como disco duro. Adiós memoria. Hasta tal punto que cada vez es más frágil. Después de analizar a 150 personas de entre 20 y 35 años, investigadores de la Universidad de Hokkaido en Japón han certificado la relación entre la disfunción de la memoria y la dependencia con aparatos informáticos, agendas electrónicas y sistemas de navegación.

"Se está perdiendo la capacidad de recordar cosas aprendidas recientemente, para sacar datos antiguos y para distinguir entre la información importante y la poco importante. Es un tipo de disfunción cerebral", explica el neurólogo Toshiyuki Sawaguchi, autor del estudio. Así pues, ¿se está debilitando el cerebro por la falta de capacidad memorística? Más bien, nuestro cerebro se está adaptando a las nuevas tecnologías y modificando su uso de acuerdo al entorno o, lo que es lo mismo, instinto de supervivencia 2.0. Sawaguchi mantiene que las nuevas generaciones han fortalecido otras destrezas como la inteligencia emocional, relacionar datos y resolver problemas de mayor complejidad. Se ha pasado de una población que formaba parte de un sistema educativo basado en la acumulación de datos y conocimientos a unos alumnos que aprenden a gestionarlos.

Otros científicos hablan incluso del 'efecto Google' para referirse a la alteración que se está produciendo en los procesos de aprendizaje de los niños y jóvenes. La revista Science recogió un estudio que revelaba cómo los estudiantes universitarios que participaron como voluntarios no retuvieron datos contenidos en una revista a los que intuían que podrían tener acceso a través de Internet. "Pero ¿es eso malo? Yo creo que no", comenta Roddy Roediger, de la Universidad de Washington en San Luis (Misouri). Así pues, más que pérdida de memoria, se trataría de cambios funcionales.

"Las nuevas tecnologías cambian paradigmas. De esta manera, las formas de procesamiento que eran habituales en generaciones anteriores se alteran; es decir, si en el pasado el procesamiento de la información era más lineal, actualmente es en paralelo, por eso una persona puede mantener al mismo tiempo varias conversaciones a través de Twitter, SMS y chat sin inconvenientes", detalla el neurólogo Ricardo Allegri. Las redes sociales, sin embargo, también acarrean otro tipo de consecuencias. Por ejemplo, al tener que resumir los mensajes enviados y recibidos, se disminuye también el tiempo de atención e insta a que las actividades sean breves y cortas.

Ryota Kanai, del Instituto de Neurociencias Cognitivas de Londres, llegó a la conclusión a través de una investigación de que existe una relación directa entre el número de amigos que una persona tiene en Facebook y el tamaño de ciertas regiones del cerebro, lo que eleva la posibilidad de que el uso de redes sociales pueda cambiar el volumen de la materia gris, especialmente en la amígdala, asociada a la respuesta emocional y la memoria, así como otras zonas clave para identificar las señales que se producen durante la comunicación con otras personas.

El psicólogo Denise Park, director del Centro para el Envejecimiento y Cognición de la Universidad de Michigan, va más allá y a través de una investigación ha confirmado que la pérdida gradual de la memoria se ha acelerado, de tal manera que el proceso de disminución gradual de la memoria comenzaría a los 20 años. Así, sería la adolescencia el momento en el que funcionan con una mayor eficacia las sustancias químicas cerebrales.

Para tratar de mantener la memoria en plenas condiciones, se ofrecen alternativas como la praticipación en talleres destinados a quienes quieran reforzar y estimular sus capacidades cognitivas. "Tres de cada cuatro personas mayores de 65 años tienen problemas de memoria", apunta Gema Mejuto, neuropsicóloga. Las formas de minimizar este problema son múltiples: dormir bien, mantener la mente ocupada y activa o comer alimentos como el pescado azul, los frutos secos, el chocolate amargo o el té verde. "El cerebro es como cualquier otro músculo, y si no lo ejercitas se atrofia", explica Mejuto, que califica de fundamentales las relaciones sociales. "Estimulan los neurotransmisores relacionados con el aprendizaje y la memoria". Para Mejuto, las nuevas tecnologías no tienen por qué ser un lastre para ejercitar la memoria. "Seguimos estimulando el cerebro, aunque de una forma distinta".-

Memoria, sinapsis y la existencia del yo

La comunicación entre las neuronas, el traspaso de proteínas y las redes neuronales son la base de la memoria. Sin embargo, el código por el cual un recuerdo se fija o la naturaleza del yo y la conciencia siguen siendo un misterio.

Leonardo Moledo de Página /12,  dialoga con Haydée Viola de la Facultad de Medicina de la UBA

–Cuénteme qué hace.

–Nosotros tratamos de entender cómo funciona la memoria. Ahora, tratamos de demostrar cómo una experiencia puede memorizarse mejor si está acompañada de otra experiencia conductual. En realidad, la memoria es una función que tiene nuestro cerebro, que consiste en aprender cosas y guardarlas.

–Guardarlas... Lo que pasa es que el input que uno recibe es gigantesco. ¿Cómo se hace para guardar semejante cosa?

–Nuestro cerebro tiene que codificar de alguna manera, en algún lenguaje, las experiencias que provienen del exterior.

–¿Cuál es ese lenguaje?

–La conexión de las neuronas entre sí, las sinapsis.

–¿Y sabemos cómo se traduce una experiencia en sinapsis?

–Hay algunas hipótesis. Una dice que un determinado aprendizaje se guarda como una red de contactos eléctricos en nuestro cerebro, y esos contactos son específicos para el aprendizaje que uno está teniendo. Cada cosa que aprendemos es guardada por el cerebro en una red específica de contactos sinápticos entre las neuronas.

–Lo que yo no entiendo es cómo se puede guardar tanta información. Entiendo que hay un billón de sinapsis, más o menos, y aun así me parece poco.

–Lo que pasa es que eso está relacionado con la atención. Por ejemplo: cuando uno está en una fiesta recibe muchísimos inputs, pero uno selecciona a cuáles les da entrada. Esos procesos que uno está adquiriendo sin prestarle atención, ¿los está adquiriendo o no? Borges decía que la memoria son las grietas que deja el olvido. Son muchísimas más las cosas que olvidamos que las que recordamos.

–La memoria es la base de la identidad del sujeto...

–Sí, claro. Lo que habría que aclarar es que hay diferentes tipos de memoria, que se procesan en diferentes partes del cerebro.

–Vamos a ver cómo son esos tipos de memoria.

–Podemos acordarnos de eventos o de sucesos, existen memorias que tienen que ver con el hábito, memorias espaciales. Esas memorias se procesan en diferentes áreas del cerebro. El hecho de que algún área del cerebro no funcione bien puede perjudicar algún tipo de memoria en particular.

–Claro, puede ser un caso de amnesia o la pérdida de la memoria a corto plazo.

–Sí. Por ejemplo, quienes tienen pérdida de la memoria a corto plazo, posiblemente tengan algún problema en el hipocampo, que es la región de nuestro cerebro encargada de formar la memoria de nuevos sucesos o eventos. Si el hipocampo no funciona correctamente, hay problemas para formar nuevas memorias. Sin embargo, hay memorias viejas que ya están guardadas en otras regiones del cerebro y que sí se pueden evocar, porque en esa instancia el hipocampo no hace falta.

–En la formación de memoria tiene que haber un código...

–Sí, del cual sabemos algo. Sabemos que hay determinadas regiones del cerebro que se tienen que encender para poder codificar un determinado aprendizaje, y dentro de esas regiones tiene que haber una red de contactos que estén actuando. Es posible también que contactos que estaban funcionales finalmente no lleguen a consolidar una memoria y que se reseteen...

–Oí decir que el sueño REM servía para desechar memorias.

–Y también para consolidarlas.

–Ahora... Yo me acuerdo del alfabeto, por ejemplo. La A se guarda por medio de sinapsis. ¿Cómo es eso? ¿La A en mi memoria es una conexión de neuronas hecha de alguna manera particular?

–Lo que pasa es que la A la tiene asociada a un montón de otras palabras, como por ejemplo “mamá”. Y, al mismo tiempo, la A no es sólo un sonido, sino que también se asocia a una forma particular. Entonces no sólo está guardando una sinapsis de una A, sino que se está guardando la misma información con distintas denominaciones.

–Pero, ¿cómo es ese código? ¿Es simplemente un conjunto de sinapsis de una determinada forma?

–Eso no lo podemos contestar.

–Porque si tengo un número finito de neuronas, la combinación es finita también.

–Claro que es finita, pero es realmente enorme la cantidad de combinaciones que se pueden hacer para unir neuronas. Las combinatorias de las sinapsis es inmensa.

–Y cuando se trabaja con animales que tienen menos neuronas... ¿Qué hacen?

–Hay que, primero, optimizar qué es lo que a ese animal le conviene aprender en el medio en el que vive. Hay que enseñarle cosas que al animal le interese aprender para sobrevivir. Es fascinante: uno puede ver, por ejemplo, cómo aprende una abeja, que tiene un cerebro pequeñísimo.

–¿De cuántas neuronas?

–No sé... Una lombriz, por ejemplo, tiene 250 neuronas.

–Y aun así, 250 factorial (o sea, la cantidad de combinaciones que pueden hacerse) es gigante. Me estoy dando cuenta de que yo nunca había pensado este tema en términos de factoriales sino en términos de cantidad de neuronas. Visto así, factorialmente, es inmensa la cantidad de combinaciones.

–Sí. La posibilidad de unión y de sinapsis es fabulosa. Pero si usted me pregunta cómo se representa la “A” en el cerebro, tengo que contestarle con toda honestidad que no tengo ni la menor idea.

–Pero hay, seguramente, una configuración de neuronas que representa la “A”.

–Posiblemente.

–Volvamos a los animales.

–Bueno. Todos pueden aprender cosas: una rata, un cangrejo, una mosca. El asunto es qué enseñarles.

–¿A una mosca qué se le puede enseñar?

–Por ejemplo, a asociar un olor determinado con un castigo, de modo tal que luego va a evitar ese olor. Son comportamientos asociativos básicos, pavlovianos. Así como aprendemos nosotros a no meter la mano en el enchufe porque nos da una descarga eléctrica, lo pueden aprender las ratas.

–¿Y con eso qué averiguan?

–Muchas cosas. Le cuento lo que estamos haciendo ahora. Para que una memoria se almacene por mucho tiempo, necesita que en las neuronas se almacenen proteínas, porque “apoyan” las sinapsis. Cuando aprendemos algo, se forman los contactos sinápticos que van a almacenar ese aporte, pero si esos contactos no reciben el apoyo de proteínas sintetizadas en las neuronas, finalmente pierden eficiencia. Esa memoria, entonces, no puede estar guardada por largo tiempo, y no se consolida. De alguna manera, las proteínas “sostienen” las sinapsis. Piense que cada aprendizaje deja su marca. Lo que nosotros proponemos es que cuando los animales aprendemos algo, colocamos una suerte de banderines en los lugares donde se van a necesitar proteínas para que los contactos sinápticos resulten fuertes.

–¿Quién decide qué hay que guardar y qué no hay que guardar?

–Si el aprendizaje es muy saliente y muy importante se le va a dar mayor prioridad.

–O sea que hay formas de jerarquizar.

–Si el aprendizaje es muy importante, el cerebro decide que lo va a guardar.

–¿Pero quién decide que lo va a guardar? ¿Hay un “yo” que haga eso? ¿Qué es el “yo”? ¿ ¿La neurociencia le da un lugar específico al yo?¿Una persona con Alzheimer conserva su yo?

–Es que la identidad del yo es el conjunto de todas las memorias que forma en su vida. Por eso cada uno es individual e independiente. Cada uno tiene su propia identidad en función de lo que experimenta, de lo que recuerda, de lo que hace. Justamente la gente que tiene Alzheimer pierde su vida, sus recuerdos.

–No sabe quién es...

–Claro.

–¿Y qué parte tienen lesionada los que padecen de Alzheimer?

–El hipocampo, y las cortezas calculo que también. Es una enfermedad que ataca muchas áreas distintas del cerebro.

–¿Se podría decir que una persona con Alzheimer avanzado no tiene un yo?

–Yo no lo diría.

–¿Y por qué?

–Porque el yo, creo, es una síntesis de muchísimas cosas; no alcanza con dañar un lugar específico para que desaparezca. Para mí el yo es algo más. Fíjese, por ejemplo, que la persona que tiene Alzheimer por ahí no se acuerda de sus seres queridos, pero sí conserva la memoria de cómo caminar.

–Y un gato... ¿sabe que él es él?

–No, porque no tiene conciencia.

–¿Y usted cómo lo sabe?

–Bueno, ése es el cutting edge de la ciencia en este momento: tratar de ver si los animales tienen conciencia. Y es algo muy complicado, porque uno suele ver esto desde una perspectiva antropológica (como es obvio) e interpreta comportamientos animales como si fueran humanos.

–Lo que pasa, además, es que no sabemos ni siquiera lo que es la conciencia humana.

–No.-

Sexualidad en las distintas etapas de la vida

Se ha reportado una marcada tendencia a asumir que la gente mayor es muy grande para tener una vida sexual activa y que la sexualidad tanto de hombres como de mujeres declina con la edad.

Se ha reportado una marcada tendencia a asumir que la gente mayor es muy grande para tener una vida sexual activa y que la sexualidad tanto de hombres como de mujeres declina con la edad. Esta disminución va a depender de tres factores: el nivel de actividad sexual de la persona en toda su vida, su salud física y su salud psíquica.

Aquellas personas cuyo nivel de actividad sexual durante toda su vida ha sido alto, tendrán una caída menor a medida que pasan los años comparado con aquellos que tuvieron una actividad sexual menor. La mayoría de la gente mayor que permanece sexualmente activa, disfruta el sexo. En una recopilación de estudios sobre sexo y vejez, Kaplan concluyó que la mayoría de los hombres y mujeres sanos permanecen sexualmente activos hasta la novena década de vida. La actividad sexual incluye la masturbación sola o mutua, el sexo oral y las relaciones sexuales con penetración.

La demencia no es una consecuencia normal de la vejez. Sin embargo la prevalencia de demencia moderada a severa es del 1.4% entre los 60-69 años, 4.1% entre los 70-79 años y del 13% entre los 80-84 años. La mayoría de los casos son en mujeres porque tienen una expectativa de vida mayor y es más probable que estén solas o en un geriátrico. Los hombres afectados tienden a tener una persona que los cuida. Estos factores tienen implicancias en la intimidad y la sexualidad.

La depresión es frecuente en la vejez. Los problemas sexuales ocurren por la depresión o por las complicaciones del tratamiento. Los antidepresivos nuevos pueden producir una disfunción sexual que incluye la pérdida del deseo y la anorgasmia en ambos sexos. Los problemas sexuales pueden agravar la depresión preexistente.

Salud física

Cualquier enfermedad puede afectar la función sexual. Por ejemplo, una mujer con una artritis severa puede tener problemas para utilizar sus manos para obtener placer o acariciar a su pareja o para encontrar una posición que disminuya su dolor. La colocación de almohadas en lugares estratégicos puede ayudar a encontrar la posición.
Los pacientes pueden sentir vergüenza de contar a su médico que presentan incontinencia durante el acto sexual y el médico tiene que ver la manera de hablar del tema en la consulta.
El uso de cremas que ayuden con la sequedad vaginal como aquellas que contienen estrógenos (en caso de que la mujer no esté con terapia de reemplazo hormonal) o un aceite aromático como ser de almendras dulces o durazno (pero no para usarlo con anticoncepción de látex) va a permitir a la mujer (y su pareja) disfrutar más de la actividad sexual. Puede ayudar si el médico le da "permiso" a sus pacientes para que utilicen vibradores para facilitar el acceso a los genitales y la estimulación.

Salud psíquica

Los mitos y creencias sobre el atractivo sexual pueden afectar a las mujeres mayores y puede contribuir a la baja estima y a una posible depresión. Una mujer que enviuda puede tener ciertas dificultades para encontrar una pareja por la mayor cantidad de mujeres que de hombres a esa edad. Las personas grandes pueden sentir vergüenza de tener necesidades sexuales "a esa edad," y pueden sentir miedo y culpa de tener una conducta sexual luego de haber tenido una relación duradera. Sobre todo en las mujeres, muchas veces la familia pretende que permanezcan en celibato lo que hace difícil cubrir las expectativas sociales y familiares de ver a la gente mayor como asexuadas.

Este artículo es una adaptación de la segunda edición del libro "The ABC of Sexual Health" que es editado por John Tomlinson, especialista en salud sexual, Winchester

Historia del Espejo

Historia de las representaciones y significados de una instrumento más complejo de lo que parece.

Desde hace por lo menos veinticinco siglos al más antiguo instrumento de la óptica se le atribuye la amplificación de una multiplicidad de poderes físicos y simbólicos. El espejo ha desempeñado un papel cardinal en la separación y en la reunión de hombres y mujeres. Su remisión al tema de la identidad, su movimiento fluctuante entre lo falso y lo veraz, a menudo ha planteado múltiples universos de referencia expresados en historias como las que Lewis Carroll urde en Alicia a través del espejo, o como las que imagina Borges cuando escribe que "al igual que la cópula, el espejo multiplica a las personas innecesariamente".

Si bien el espejo transparente es una conquista tardía en la historia de la cultura, los antiguos contaban con un metal pulido que cumplía las mismas funciones que el espejo contemporáneo. Sócrates recomendaba el uso del espejo a sus discípulos para que, si eran hermosos, se hicieran moralmente dignos de su belleza, y, si eran feos, lo ocultaran mediante el cultivo de su espíritu. No obstante, en la Grecia antigua el espejo era considerado un instrumento estrictamente femenino. El ciudadano consideraba que su uso era vergonzoso y solo en la peluquería observaba sin pudor el reflejo de su imagen. Como al varón que se enamoraba de mujeres (y no de hombres), al que se contemplaba en el espejo se lo juzgaba afeminado.

La imagen femenina paradigmática del esquema mítico muestra a Afrodita, diosa del amor, sosteniendo un espejo en una de sus manos; su equivalente masculino es Apolo, dios de la guerra, que sostiene un arco y una flecha. La reflexividad masculina solo aparecía autorizada por el vino, que en los banquetes liberaba la verdad de lo invisible en el diminuto cuerpo de la palabra. Siglos más tarde Esquilo escribiría: "El espejo de la belleza es el bronce pulido: el del alma, el vino". Mientras la virtud cardinal femenina era una belleza que debía obtener su legitimación en la reflexividad del espejo, los hombres encontraban su vocación en la lucha y en el uso de la palabra.

Las representaciones antiguas del espejo evidentemente dan cuenta de una mirada masculina sobre el universo de las mujeres. Aristóteles afirmó que durante la menstruación la mujer que se contempla en el espejo ve reflejada una nube sangrienta. La "inferioridad" de las mujeres, por otra parte, se vería probada por su dificultad para contemplar directamente su propio sexo. El ciudadano griego encontraba en el espejo una prolongación del cuerpo de la mujer joven. Numerosas representaciones dan cuenta de la desazón que sentía la mujer cuando veía reflejadas sus arrugas en el espejo. La vejez aparecía de este modo como una preocupación estrictamente femenina. Solo la metáfora del espejo asociada al tiempo alcanzaría a los varones, como cuando Eurípides le hace decir a Fedra: "El tiempo descubre a los malvados cual si fuera un espejo presentado a una doncella".

A los clásicos debemos también la idea de que la totalidad de una persona puede ser resumida en su rostro (el griego clásico reconoce una sola palabra para rostro, persona y personaje). El rostro femenino, al igual que su imagen reflejada en el espejo, fue blanco de permanente sospecha: la afición por el maquillaje fue asociada al engaño, dado que permitía ocultar defectos de cuya existencia al varón le convendría anoticiarse. En la Edad Media a las mujeres que se pintaban se las acusaba de "alterar el rostro de Dios" (¿Acaso la humanidad no había sido creada a imagen y semejanza del Señor?). Todavía en 1616 Thomas Tuke se preguntaba cómo podían las damas orar a Dios "con un rostro que no les pertenecía".

Para los griegos el espejo aparecía también como un productor de falsas apariencias; por tanto, las metáforas que se valen de su imagen no fueron asociadas al conocimiento de sí. Será Séneca quien siglos más tarde afirmó que los espejos fueron inventados para que el hombre se conociera a sí mismo y no para que se afeitara la barba frente al espejo.

A través de esta dimensión metafórica el espejo fue vinculado con la identidad y se acentuó la idea de que para conocerse es necesaria una mediación, tomar distancia de uno mismo y contemplarse como objeto. En los primeros siglos de esta era Plutarco pretendió demostrar que la mujer debía ser el "espejo natural" del esposo (idea que prefiguraría el conocido refrán de que "detrás de todo gran hombre hay -se refleja- una gran mujer"). Mediante esta operación aspiró a probar que el amor mixto, de preferencia conyugal, vale lo mismo que el homosexual (la forma de amor más valorada por los griegos). En este contexto de exaltación de la familia, los hijos deberían reproducir especularmente la imagen de su padre.
                                        
Los escritores de la Roma imperial ya tomaron conciencia de que una de las limitaciones del espejo es la de ignorar lo que no aparece de frente. Sénecarelató cómo su contemporáneo Hostius Quadra -verdadero precursor de mecanismos mucho más sofisticados- recorría los baños públicos con un juego de espejos cóncavos y convexos que le permitían mirarse el trasero y acrecentar su apetito sexual mediante el agrandamiento de las distintas partes del cuerpo, propias o ajenas.

Siglos más tarde el romanticismo generalizó la metáfora del espejo como señal de reciprocidad de los amantes. Al reflejarse unos en otros, los ojos se modelan mutuamente. La mujer, sin embargo, pocas veces aparecía como amante activa: su papel por lo general no era el de tomar la iniciativa sino el de responder o rechazar el amor masculino. Privada de luz propia, debía reflejar el halo de luz irradiado por el varón. Ya en la antigua Roma Aquiles Tacio le había hecho decir a su héroe: "Convéncela de que la amas, y ella te imitará".

El mito de Narciso concentra prácticamente todos los motivos de la metáfora del espejo como emblema identitario. En el ojo del espejo, un libro de Francoise Frontisi-Ducroux que acaba de ser editado por el Fondo De Cultura Económica, propone una interpretación del mito que diverge de la lectura psicoanalítica. Para esta investigadora francesa el mito de Narciso no representa la excesiva complacencia consigo mismo, ya que tras una efímera fascinación con su propia imagen reflejada en el agua, Narciso reconoce el error de no haber correspondido a la solicitud de su amor, se sume en la desesperación y muere desgraciado por no ser diferente a sí mismo.

Para Frontisi-Ducroux el mito refleja la imposibilidad de construir la identidad masculina en el espejo, es decir, en la reflexividad exclusiva de la belleza. El espejo no es un instrumento masculino porque lo propio del varón es la apertura al otro, la palabra, la vida activa y la socialización. Un hombre que vive solo del crédito que le otorga su belleza está condenado a la muerte, como Narciso. Aunque desde Helena de Troya la belleza femenina sea fuente de infinitas desdichas, la mujer, lejos de morir, nace al constituir su imagen en el ojo artificial del espejo.

Uno de los arquetipos de mujer más frecuentados en el siglo XX –el de la joven delgada y esbelta que no azarosamente es llamada "modelo"- enfrenta a la cámara que multiplicará su cuerpo al infinito como si escrutara complacida su propia imagen en el espejo. Aún en un siglo de proclamada emancipación, el ejemplo ilustra hasta qué punto la conformación de la subjetividad femenina es deudora de una cultura que, como la griega, colocó en manos de las mujeres un instrumento que a menudo les impidió representarse el mundo más allá de sí mismas.-

Roxana Kreimer. Licenciada en Filosofía y Doctora en Ciencias Sociales. 

Cómo hacer para disfrutar de la tercera edad

Hay que evitar el aislamiento y mantenerse en actividad.

Mantenerse físicamente activo, alimentarse saludablemente, no fumar, evitar el estrés... La fórmula para disfrutar de una vejez plena y en salud parece sencilla, al menos en teoría. Pero en un mundo en el que la expectativa de vida de la población es cada vez mayor, y más aún en países como la Argentina, donde el proceso de envejecimiento tomará sólo décadas, la fórmula para disfrutar de la cada vez más extensa llamada tercera edad ya no es sólo individual.

Por primera vez en la historia de la humanidad, en algún momento de los próximos diez años habrá más personas mayores de 65 años que menores de 5 años. Y mientras los países desarrollados verán que su población mayor de 65 años se incrementará un 50% de aquí a 2030, se espera que en los países en vías de desarrollo ese aumento sea del 140 por ciento.

“El problema del envejecimiento es que se nos va a venir encima muy rápido en los países en desarrollo. En Europa, la población tardó 100 años en envejecer; acá, eso se va a demorar 20, 25, 30 años, y no vamos a tener todo el tiempo que tuvieron los países desarrollados para prepararse para los problemas del envejecimiento", dijo a LA NACION Alberto Palloni, investigador chileno, actualmente en la Universidad de Wisconsin en Madison, Estados Unidos, donde dirige estudios sobre envejecimiento en América latina.

"El envejecimiento poblacional se produjo en los países desarrollados como resultado del crecimiento económico y del bienestar social -dijo Silvia Gascón, directora de la maestría en Gestión de Servicios en Gerontología del Instituto Universitario ISalud-. En cambio, en nuestros países estamos envejeciendo en situación de pobreza y con redes sociales que no están del todo consolidadas".

"Hay un montón de tecnologías que nos falta desarrollar para envejecer bien, desde el cuidado domiciliario o la atención en hogares de día y de noche, hasta la teleasistencia o las residencias de mayores -agregó Gascón-. El problema es que en nuestros países van a coexistir las enfermedades crónicas con las agudas, y los recursos de un ministerio de salud van a estar en tensión entre el dengue y las enfermedades cardiovasculares."

Ahorrar en salud

"El envejecimiento de la población no es sólo resultado de una cada vez mayor expectativa de vida al nacer, sino también de una mejora en la expectativa de vida de las personas mayores de 65 años", comentó a LA NACION el doctor Richard Suzman, director del Programa de Investigación Comportamental y Social del Instituto Nacional del Envejecimiento (NIA, según sus siglas en ingles), de los Estados Unidos.

"Pero más importante que la expectativa de vida -agregó Suzman- es lo que llamamos expectativa de salud o vida libre de discapacidad." Esto es: esos años extras libres de enfermedades que condicionen la calidad de vida de la persona. Aunque se espera que la expectativa de vida después de los 65 años siga en aumento, no se puede decir lo mismo de la expectativa de vida libre de discapacidad.

"Hoy existe una gran preocupación en los Estados Unidos por las generaciones más jóvenes, debido al aumento de las tasas de obesidad y de diabetes -comentó Suzman-. Aunque la expectativa de vida se cree que seguirá creciendo, esto [la epidemia de obesidad y sus afecciones asociadas] afectará la expectativa de vida libre de discapacidad."

Los países en desarrollo, como la Argentina, que todavía no se han librado del peso de las enfermedades infecciosas, no están ajenos al avance de las enfermedades no transmisibles, como la obesidad, la diabetes y las afecciones cardiovasculares. Un informe del Banco Mundial estima que las afecciones crónicas pasarán de representar el 44% de las causas de enfermedad al 54% en las próximas dos décadas.

"Por eso es tan importante hacer hincapié en la prevención y la promoción de la salud. Así como uno ahorra plata cuando es joven para cuando sea viejo, uno tiene que ahorrar también salud -señaló Gascón-. Si uno tiene hábitos de vida saludables durante la juventud y la adultez, es más probable que disfrute de una vejez libre de discapacidad." ¿Qué entendemos por hábitos de vida saludables?

"Evitar el sedentarismo (caminar al menos 40 minutos todos los días), llevar hábitos de alimentación saludables (reducir el consumo de grasas y elevar el de frutas y vegetales, y en las mujeres consumir calcio para prevenir la osteoporosis), no fumar y reducir el consumo de alcohol, principalmente -enumeró Gascón-. Y después, está todo lo psicosocial."

Evitar el aislamiento

"Hoy hay una toma de conciencia de que gran parte de nuestra salud [en la vejez] está determinada por comportamientos individuales, pero también por factores sociales", señaló Suzman, que visitó recientemente la Argentina para analizar la posibilidad de llevar adelante aquí un estudio longitudinal sobre envejecimiento, en colaboración con sus colegas de ISalud.

"Está comprobado que las redes de apoyo, sobre todo las de amigos, permiten mejorar la calidad de vida y la cantidad de años de vida. Por eso, evitar el aislamiento y encontrar espacios para compartir con otros es fundamental", afirmó Gascón.

Sin embargo, el creciente aislamiento parece ser una constante en las personas mayores: "Hay una tendencia a que las personas mayores vivan solas -agregó Gascón-; hoy en la Argentina el 50% de los hogares unipersonales son de adultos mayores."

Y para muchas de esas personas la vida transcurre en espacios cada vez más acotados, que a veces se reducen al barrio, cuando no a la casa.

"Un estudio que realizamos en La Plata revela que las ciudades son muy poco amigables con las personas mayores. No sólo por la falta de infraestructura adecuada de los edificios públicos, sino también en los edificios privados y en los medios de transporte público."

"Construimos edificios y casas como si toda la vida fuéramos a ser jóvenes -continuó Gascón-. Por otro lado, nuestro estudio mostró que las personas de más de 75 años, que no tienen dinero para tomar taxis o remises, no pueden salir de su barrio." Aquí lo que pesa no es [sólo] la inseguridad, sino lo poco preparados que están los trasportes públicos para las personas mayores.

"Además de evitar el aislamiento -insistió Gascón-, para vivir una vejez digna es fundamental sentirse respetado, sentir que uno sigue contribuyendo a la sociedad a la que pertenece. Y eso puede pasar tanto por encargarse de los nietos como de participar de un proyecto político."

Por Sebastián A. Ríos
De la Redacción de LA NACION

Años más, años menos

En 2006, el planeta albergaba a casi 500 millones de personas mayores de 65 años; se estima que en 2030 ese número se habrá duplicado. Entonces, 1 de cada 8 habitantes será mayor de 65.

Antes, en el algún momento entre 2010 y 2020, el número de personas mayores de 65 años será mayor que el número de personas menores de 5 años, por primera vez en la historia de la humanidad.

La distribución del aumento del número de personas mayores de 65 años no es homogénea. El aumento del número de personas mayores de 65 años será del 51% para los países desarrollados y del 140% para los países en vías de desarrollo.

Es que el mundo desarrollado ya ha envejecido, un proceso que demandó alrededor de un siglo en países como Francia o Suecia. En los países en vías de desarrollo, ese mismo proceso de envejecimiento se producirá en cuestión de dos y tres décadas, en promedio.

Hoy, la Argentina alberga a 4,9 millones de personas mayores de 60 años, lo que representa el 13,2% de la población total.

Para las personas que actualmente tienen más de 60, la expectativa de vida es de 17,8 años si se es varón, y de 22,5 años si se es mujer.

Sin embargo, las mujeres mayores de 60 años enfrentan un número mayor de años afectados por afecciones invalidantes (5,3 años), que sus compañeros (2,2 años).

Entre nietos y padres, las mujeres "sándwich"

Quienes cumplen 60 años de edad hoy, en la Argentina, disponen aún de 17,8 años extras de vida en promedio si son varones o 22,5 años para las mujeres, según un estudio de la Organización Panamericana de la Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo.

A primera vista, las mujeres parecen ser las favorecidas. Sin embargo, el mismo estudio revela que, aunque las mujeres viven más, también pasan más años afectadas por enfermedades que condicionan su calidad de vida: 5,3 años para ellas vs. 2,2 para ellos.

"Esto no es sólo el resultado del incremento de las enfermedades cardiovasculares en la mujer, sino que tiene que ver con una mayor sobrecarga y con un mayor estrés -señaló Silvia Gascón, del Instituto Universitario ISalud-. La mujer ya no sólo juega el doble papel de ama de casa y de trabajadora, sino que muchas veces se encarga del cuidado de sus padres."

En la jerga de los expertos en tercera edad, son las "mujeres sándwich": tienen entre 50 y 60 años y están divididas entre el cuidado de sus nietos y el de sus padres. "Este es un trabajo completamente invisible, que genera mucha tensión y mucho estrés. Pero también mucha culpa, porque cuando no se puede dar la atención que los padres requieren, ya sea por problemas económicos o por falta de tiempo, no hay adónde acudir."

Hoy el cambio en las estructuras familiares -"ya no son cinco los hijos que se reparten el cuidado de mamá", ilustró Gascón- demanda la formulación de políticas públicas con una mirada de género que contenga a las cuidadoras familiares.

"Existe una infinidad de estrategias posibles -aseguró Gascón-: asignaciones familiares para quienes cuidan de sus padres, descuentos en los transportes públicos o, muy importante, licencias para faltar al trabajo, ya que muchas mujeres pierden su trabajo porque para cuidar a sus padres deben faltar con frecuencia."

Sebastián A. Ríos 

Hipertensión resistente: Una revisión completa de la evidencia sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión resistente. Diferencias con la seudo hipertensión resistente.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

La carga de morbilidad atribuible a la hipertensión es muy importante, representa o contribuye al 62% de todos los accidentes cerebrovasculares y al 49% de todos los casos de enfermedad cardíaca, dando lugar a un estimado de 7,1 millones de muertes por año lo que es equivalente al 13% del total de muertes en todo el mundo. Aunque la mayoría de los casos de hipertensión puede ser exitosamente tratada mediante modificaciones del estilo de vida, fármacos, o ambos, dentro de esta población se halla una cohorte en el extremo del espectro del riesgo cardiovascular constituida por individuos con hipertensión resistente (HR) al tratamiento.

¿Qué es la hipertensión resistente?

Las guías internacionales han definido a la HR como un aumento de la presión arterial >140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con al menos 3 agentes antihipertensivos (uno de los cuales suele ser un diurético), con dosis óptimas o con las dosis mejor toleradas. La guía reciente del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha sido la más acotada para definir formalmente la HR al indicar que, comúnmente, los 3 agentes antihipertensivos deben ser un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico.

La guía NICE también indica que el diagnóstico de HR debe hacerse solamente después de haber confirmado el control inadecuado de la presión arterial a pesar del tratamiento, utilizando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (presión arterial media durante el día >135/85 mm Hg) y excluyendo así la denominada hipertensión de ”guardapolvo blanco”. La presión objetivo óptima más aceptada para los pacientes tratados por HR es <140 aunque="" bajo="" como="" con="" cr="" diab="" el="" en="" enfermedad="" general="" hg="" hipertensos="" los="" m="" mm="" n="" nica.="" o="" objetivo="" p="" pacientes="" para="" puede="" renal="" s="" ser="" tambi="" ticos="">

¿Quiénes sufren hipertensión resistente?

Los datos de estudios de población prospectivos y sección transversal del control de la hipertensión realizados en España y EE. UU. indican que la prevalencia de la HR es del 7,6% y el 8,9%, respectivamente. En una encuesta reciente, la Health Survey for England, el 20% de los hipertensos tenía mal controlada la presión arterial a pesar de la administración de al menos 3 fármacos; estos porcentajes significan que existe una población con HR que ronda los 0,5–1 millones de individuos, solamente en Inglaterra. Un análisis post hoc de varios estudios clínicos de hipertensión (ALLHAT, ASCOT, ACCOMPLISH, LIFE, INVEST, CONVINCE5-10) muestra que la prevalencia de HR alcanza al 35%.

Sin embargo, estas poblaciones altamente seleccionadas tienden a ser de mayor edad y estar constituidas por pacientes con mayor riesgo individual y mayor comorbilidad cardiovascular que la población hipertensa general. El conjunto de datos de los primeros trabajos clínicos con los hallazgos surgidos de estudios de observación actuales indica una prevalencia de HR del 10-20%.

En un estudio estadounidense de 205.750 pacientes hipertensos se comprobó una incidencia de HR del 1,9%, después de un seguimiento de 18 meses (pacientes tratados con 3 antihipertensivos). Entre los pacientes que tomaron 3-4 medicamentos durante al menos 1 mes (n = 24.499), la prevalencia fue del 16.2%. Los resultados fueron ajustados posteriormente excluyendo a los individuos con seudo HR e incluyendo a una gran población étnicamente diversa.

El análisis también reveló que los pacientes con HR habían experimentado casi 50% más efectos cardiovasculares adversos durante una media de seguimiento de 3,8 años, comparados con los pacientes con presión arterial controlada mediante ≤3 fármacos antihipertensivos. Este mayor riesgo provino en gran parte del desarrollo de enfermedad renal crónica. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo preciso de los pacientes con HR todavía no ha sido establecido. Ciertas características de los pacientes se asocian con mayor posibilidad de desarrollar HR al tratamiento. Muchas de estas características se asocian con eventos cardiovasculares adversos y ponen de relieve la necesidad de un tratamiento efectivo.

Características típicas de los pacientes con hipertensión resistente • Edad avanzada, especialmente >75 años • Presión arterial basal elevada y cronicidad de la hipertensión no controlada • Daño en órganos blanco (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica) • Diabetes • Obesidad • Enfermedad vascular aterosclerótica • Rigidez aórtica • Sexo (mujeres) • Origen étnico (raza negra) • Exceso de sodio en la dieta

 ¿Cómo se diagnostica la hipertensión resistente?

Hipertensión aparente o seudo resistente

Antes de hacer el diagnóstico de HR se debe excluir la hipertensión aparente o seudo resistente. Se trata del control inadecuado de la presión arterial en un paciente que está recibiendo un tratamiento apropiado y que no tiene realmente HR. En su mayor parte, la seudo HR surge de: a) una mala técnica de medición de la presión arterial en el consultorio, b) el efecto del “guardapolvo blanco”, c) el mal cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito o, d) un régimen antihipertensivo subóptimo. 

Factores asociados con la hipertensión seudo resistente Antes de hacer el diagnóstico de HR verdadera, estos factores deben ser considerados, buscados y eliminados. Factores relacionados con el paciente • Efecto del guardapolvo blanco • Arterias ateroscleróticas o muy calcificadas que son poco compresibles a la palpación, dando lugar a un conjunto de artificios relacionados (especialmente en los pacientes de edad avanzada) • Escasa adherencia del paciente al tratamiento:      -Efectos secundarios de la medicación antihipertensiva       -Regímenes con dosis complicadas       -Educación inadecuada del paciente       -Fallas de memoria o problemas psiquiátricos o cognitivos (sobre todo en los pacientes de edad avanzada)        -Mala relación médico-paciente        -Costos elevados de los medicamentos (en algunos sistemas de salud) Factores relacionados con el médico • Técnica de medición de la presión arterial en el  consultorio deficiente • Inercia clínica • Dosis de fármacos antihipertensivos insuficientes • Elección inadecuada de las combinaciones de antihipertensivos • Falta de comunicación y de deseo de invertir en la educación del paciente

 Los médicos también deben reconocer y aceptar que la “inercia clínica” representa un papel importante en el manejo subóptimo de la hipertensión, particularmente cuando el paciente requiere varios fármacos. Ese término puede comprender un mal conocimiento de las guías clínicas, la aceptación equivocada de una presión arterial elevada o una subestimación del riesgo de enfermedad cardiovascular, todo lo cual puede llevar a un tratamiento subóptimo. Antes de hacer el diagnóstico definitivo de HR es muy importante identificar los factores intervinientes del paciente y del médico y eliminarlos.

¿Cuál es el mejor método para evaluar la presión arterial?

En un análisis retrospectivo de historias clínicas de un registro español, el 40% de los pacientes tenía diagnóstico de HR basado en las mediciones de la presión arterial en el consultorio, pero una evaluación posterior mediante presurometría ambulatoria comprobó que esos pacientes experimentaban el efecto del “guardapolvo blanco”. Esto enfatiza la importancia de dicho efecto y también del uso del monitoreo ambulatorio de presión arterial para confirmar la HR, como lo recomienda la guía NICE.

¿Qué factores del estilo de vida contribuyen a la hipertensión resistente?

Una vez diagnosticada la HR verdadera, el próximo paso es evaluar si el paciente tiene factores que contribuyen potencialmente modificables.

Factores que contribuyen a la hipertensión resistente   Estilo de vida • Obesidad • Consumo excesivo de alcohol • Exceso de sodio en la dieta • Consumo de cocaína y anfetaminas Relacionados con medicamentos • Anti-inflamatorios no esteroides • Anticonceptivos hormonales─los más frecuentemente asociados con hipertensión arterial son los anticonceptivos orales combinados; la terapia hormonal en la menopausia tiene efectos mínimos sobre la presión arterial • Hormonas esteroides suprarrenales • Agentes simpaticomiméticos (descongestivos nasales, pastillas para adelgazar) • Eritropoyetina, ciclosporina y tracolimus • Regaliz (suprime el metabolismo del cortisol) • Suplementos herbarios (Ephedra, naranja amarga, etc) Sobrecarga de volumen • Insuficiencia renal progresiva • Ingesta elevada de sal • Tratamiento diurético inadecuado Causas secundarias de HR y sus características • Hiperaldosteronismo primario─ hipopotasemia, fatiga, niveles bajos de renina a pesar del tratamiento farmacológico que se esperaría eleve los niveles de renina (es decir, un IECA o BRA además de un bloqueante de los canales de calcio y un diurético), generalmente los niveles de aldosterona se elevan pero no de modo extremo • Estenosis de la arteria renal ─ soplos carotideos, abdominales o femorales, antecedente de edema pulmonar, mujeres jóvenes (displasia fibromuscular), antecedente de enfermedad aterosclerótica • Enfermedad renal parenquimatosa ─ albuminuria o hematuria microscópica, alteraciones bioquímicas, nicturia, edema • Apnea obstructiva del sueño, obesidad, cuello corto, somnolencia diurna, ronquidos, despertares nocturnos frecuentes, testigos de la apnea • Feocromocitoma ─ palpitaciones episódicas, cefaleas, sudoración • Enfermedades tiroideas ─palpitaciones episódicas. Signos oculares, pérdida o ganancia de peso, calor o intolerancia al frío, insuficiencia cardíaca, taquicardia, bradicardia, ansiedad o fatiga. En general, el hipertiroidismo aumenta la presión arterial sistólica, mientras que el hipotiroidismo aumenta la presión arterial diastólica • Síndrome de Cushing ─ obesidad centrípeta, facies de luna llena, estrías abdominales, deposición de grasa interescapular • Coartación de aorta─retardo radio-radial o radio-femoral, disminución de los pulsos femorales, muescas costales en la radiografía de tórax • Tumores intracraneanos ─cefalea a la mañana temprano, antecedentes familiares

La obesidad es un cuadro común en los pacientes con HR, en parte debido a la asociación con la retención de sodio, la mayor actividad del sistema nervioso simpático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En Alemania, el estudio HYDRA de 45.125 pacientes obesos (índice de masa corporal [IMC] >40) de atención primaria mostró que estos pacientes tenían 5,3 más probabilidad de requerir tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos y 3,2 veces mayor probabilidad de requerir 4  agentes antihipertensivos para alcanzar el control de la presión arterial, comparados con individuos con un IMC normal (<25 p="">

La relación entre la prevalencia de la hipetensión, el consumo de alcohol y la presión arterial es lineal. En general, el consumo moderado de alcohol no aumenta la presión arterial pero el consumo excesivo (>21 unidades/semana para los hombres, >14 unidades/semana para las mujeres; 1 unidad = 8 g o 10 ml d alcohol o 474 ml de cerveza, o un vaso de vino o un trago de bebida destilada), además del estado de ebriedad, se asocia con hipertensión, aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y mal pronóstico general.

Se debe interrogar al paciente sobre el uso potencial de drogas exógenas prescritas o recreativas y, si es posible, suspender, minimizar o sustituir los agentes agresores. Los efectos de esos agentes pueden ser muy variables e impredecibles, ya que la mayoría de los pacientes puede acusar efectos mínimos y otros experimentar elevaciones importantes de la presión arterial. Si hay dudas en cuanto a cuál de los agentes es el que debe ser modificado, es muy útil la opinión especializada.

Un factor de HR es el consumo excesivo de sal. Los pacientes con HR tienden a consumir más sal que la población general, excediendo los 10 g/día, lo que aumenta la presión arterial y entorpece la acción de todos los agentes antihipertensivos en general. El efecto es mayor en los individuos que son particularmente sensibles a la sal, los individuos de raza negra y aquellos con enfermedad renal crónica. Por lo tanto, es importante revisar la ingesta de sal del individuo y brindar consejo dietético, recomendando consumir <6 a.="" d="" g="" p="">

¿Cuáles son las causas secundarias de hipertensión resistente?

La prevalencia de la hipertensión secundaria es mayor en las personas con HR comparadas con la población hipertensa general. Los estudios indican que el 5–10% de los pacientes con HR tienen una causa subyacente secundaria—siendo las más comunes el hiperaldosteronismo y la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal y la apnea obstructiva del sueño. Para los médicos no especializados es importante poder reconocer los signos y síntomas sugerentes de un proceso patológico subyacente, con el fin de solicitar los exámenes complementarios apropiados, y la probable derivación al especialista.

¿Cuál es el órgano más dañado en la hipertensión resistente?

Los daños orgánicos principales son la hipertrofia ventricular izquierda, la retinopatía hipertensiva y la enfermedad renal (albuminuria persistentemente elevada, hematuria o deterioro renal). El electrocardiograma, el ecocardiograma, el fondo de ojo, los análisis bioquímicos y las imágenes ayudarán al diagnóstico.

¿Qué es la adherencia al tratamiento supervisado?

Algo que hay que tener en cuenta en los pacientes con HR es su adherencia al tratamiento, lo que es muy importante en vista de que la hipertensión es muy asintomática y es tratada con múltiples fármacos. Cada vez se son más utilizadas las clínicas de “supervisión directa del tratamiento” que funcionan en los centros especializados, donde los pacientes toman los medicamentos en forma supervisada para luego monitorear su presión arterial mediante el registro ambulatorio o domiciliario, durante 6-24 horas, con el fin de confirmar si hay respuesta al tratamiento supervisado. En las clínicas especializadas también se miden los metabolitos farmacológicos para confirmar y evaluar la adherencia al tratamiento.

Evaluación bioquímica de los pacientes con sospecha de hipertensión resistente Antes de derivar al paciente al especialista se deben llevar a cabo pruebas bioquímicas preliminares, ya que pueden ayudar a: detectar una causa potencial secundaria de HR, según los antecedentes del paciente y el examen físico; indicar la presencia de disfunción renal; y vigilar la respuesta y los efectos colaterales de los agentes antihipertensivos. • Urea y electrolitos • Estimación del índice de filtrado glomerular • Glucemia •Determinar los niveles de renina plasmática o de aldosterona • Determinar la eliminación urinaria de metanefrinas o normetanefrinas (por el feocromocitoma) • Análisis de orina─microalbuminuria y macroalbuminuria, hematuria

¿Cuál es el tratamiento disponible para la hipertensión resistente?

Intervención no farmacológicaLa etiología de la HR verdadera es casi siempre multifactorial, por lo que es necesario emplear estrategias que abarquen la identificación y la modificación de los factores contribuyentes. Por lo tanto, se recomienda el descenso de peso, los ejercicios regulares, el consumo elevado de fibras, una dieta hipograsa e hiposódica y la moderación en el consumo de alcohol y cafeína; además, la cesación o la disminución del consumo de sustancias exógenas que interfieran con el tratamiento.

La indicación de estudios de detección para hallar las causas secundarias depende de las evaluaciones clínica y bioquímica iniciales, con exámenes y tratamientos apropiados y la derivación oportuna al especialista. Es importante alentar al paciente a cumplir el tratamiento ayudándolo con intervenciones educativas, motivadoras y también a hacerse cargo del manejo de su enfermedad (fomentar el examen médico frecuente por un equipo multidisciplinario, aconsejar el monitoreo domiciliario de la presión arterial para evaluar la respuesta terapéutica y establecer metas realistas).

Intervención farmacológicaLos pacientes con diagnóstico de HR recibirán o han recibido al menos 3 fármacos antihipertensivos y NICE recomienda que la combinación incluya fármacos con acciones potencialmente sinérgicas—es decir, un IECA o un BRA más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico. Otras guías muestran un amplio consenso con esta recomendación, pero no siempre ha sido explícitamente indicada en esta forma escalonada.

Un interrogante es ¿cuál sería el cuarto fármaco para agregar al tratamiento de la HR? Hasta el momento, no se han realizado estudios clínicos que comparen específicamente las diversas opciones terapéuticas disponibles. Por otra parte, es imposible que una clase de fármaco agregado a los 3 ya mencionados sea el ideal para cada caso de HR. Lo que es claro es que no se recomienda el bloqueo dual del SRAA, es decir, la combinación de un IECA con un BRA debido a la falta de evidencia en la HR, la falta de un “valor agregado” y del mayor riesgo de eventos adversos que mostraron los pacientes de alto riesgo que participaron en el estudio ONTARGET.

La mejor evidencia disponible, aunque débil, se basa en observaciones y avala el uso de dosis bajas de espironolactona (25 mg, 1 vez/día, aumentando a 50 mg, 1 vez/día), la que se prefiere como cuarto agente farmacológico cuando la potasemia es ≤4,5 mEq/L. La espironolactona bloquea la acción de la aldosterona en el receptor de mineralocorticoides, de modo que se produce la estimulación de la natriuresis y disminuye la sobrecarga de líquidos.

La espironolactona también puede superar el fenómeno de “rebote de la aldosterona” observado cuando hay un antagonismo crónico del SRAA, en el que la aldosterona escapa al bloqueo y los niveles retornan a sus valores basales. En los pacientes con HR, la espironolactona también induce la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, independientemente del estado de la aldosterona y reduce los volúmenes intracardíacos en los pacientes con hiperaldosteronismo.

El efecto adverso principal de la espironolactona es la tensión mamaria y la ginecomastia, ambas relacionadas con la dosis y la duración de tratamiento, pero antes de que ambas se desarrollen pueden transcurrir varios meses o años. Comúnmente, revierten luego de suspendido el fármaco. Si la respuesta de la presión arterial a la espironolactona fue satisfactoria pero el fármaco ha sido suspendido debido a la ginecomastia se puede sustituir por amilorida o eplerenona (no tan potentes como la espironolactona, por lo que pueden se necesarias dosis más elevadas que las usuales).

Cuando se usan diuréticos ahorradores de potasio existe el riesgo dehiperpotasemia, en especial en los pacientes con HR que ya están recibiendo IECA o BRA, y en los individuos con enfermedad renal crónica o diabetes. Se debe monitorear la potasemia dentro de las 2 semanas de iniciado el fármaco. El monitoreo posterior dependerá del resultado y si ha sido necesario ajustar la dosis.

Por otra parte, el tratamiento prolongado también puede provocar hiponatremia, especialmente en los ancianos y cuando al tratamiento diurético preexistente se agregan diuréticos ahorradores de potasio. Alternativamente, si la potasemia es >4,5 mEq/L, se debe considerar aumentar duplicar la dosis del diurético tiazídico ya indicado. Si a pesar de este aumento la presión arterial continúa mal controlada, la opción es agregar un bloqueante α o β, pero esta recomendación es empírica debido a la falta de evidencia de estudios clínicos bien diseñados.

Otras opciones son los agonistas α de acción central (metildopa y clonidina) o los vasodilatadores directos (hidralazina y minoxidil). Todavía no ha quedado establecida definitivamente la importancia de otros agentes como los antagonistas de los receptores de endotelina. Cualquiera sea la combinación terapéutica final, es posible que un paciente con HR esté recibiendo al menos 4 fármacos antihipertensivos por día, mientras que algunas guías han recomendado usar combinaciones terapéuticas fijas para reducir el número de comprimidos, lo que mejoraría la adherencia al tratamiento.

Dispositivos terapéuticos

Cada vez hay mayor interés en los dispositivos terapéuticos para el tratamiento de la HR, los que tienen como objetivo mejorar el control de la presión arterial sin recurrir a más medicación. Recientemente se han evaluado dos técnicas: la denervación simpática de la arteria renal mediante radiofrecuencia transluminal percutánea y la activación del barorreflejo carotídeo.

La primera es la que ha generado mayor interés, y ya hay varios dispositivos en desarrollo, habiéndose comprobado descensos de la presión de 30/15 mm Hg, mantenidos durante un seguimiento de 2 años. Sin embargo, se destaca que, aunque la denervación de la arteria renal mejoró el control de la presión arterial, los pacientes continuaron tomando antihipertensivos, aunque algunos en menor dosis. Un punto clave es que la denervación de renal no “cura” la HR.

Hasta el presente, no se han presentado problemas de seguridad con la denervación renal; en particular, no hay evidencia de estenosis o trombosis de la arteria renal en los 2 años de seguimiento. Existe consenso en que el procedimiento de denervación renal solo debe ser realizado en centros especializados. Aún faltan más investigaciones para evaluar la efectividad y la seguridad de este tratamiento.

¿Cuándo deben derivarse los pacientes al especialista? • Cuando la anamnesis, el examen físico y las pruebas de detección iniciales sugieren una causa secundaria de HR • Personas < 40 años de edad, especialmente cuando sus características no coinciden con los criterios típicos de la HR • Dificultad en la interpretación de las mediciones de presión arterial realizadas en el consultorio y los registros ambulatorios o domiciliarios • Dificultad para diferenciar la seudo HR  de la HR verdadera • Dificultad para controlar la presión arterial a pesar de haber evaluado la adherencia al tratamiento, la modificación de los factores del estilo de vida, y el aumento apropiado del tratamiento combinado durante un período de 6 meses • Dificultad en la búsqueda de un régimen de medicamentos bien tolerado • Pacientes con evidencia de daño de órgano blanco o manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular • Para considerar el tratamiento con dispositivos para controlar la presión arterial cuando todas las intervenciones farmacológicas se han agotado

¿Cuál es el tratamiento futuro para la hipertensión resistente?

El PATHWAY (Prevención And Treatment of resistant Hypertension With Algorithm guided therapY) está destinado a guiar el tratamiento de la HR. Junto con otros estudios, este trabajo responde algunos interrogantes todavía sin respuesta.

Preguntas sin respuesta • ¿Existe una clase de medicamento que suele ser el más eficaz en la hipertensión resistente? • ¿Qué características de los pacientes, permite definir el fármaco que probablemente sea el más eficaz? • ¿Cuáles son los componentes ideales de la combinación de medicamentos en de los regímenes para la HR?  Se requiere un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de diferentes combinaciones de medicamentos • ¿Es útil la determinación de rutina de la renina plasmática para estratificar el tratamiento farmacológico de la HR? ¿Sería su costo eficaz? ¿Es útil tener en cuenta el perfil de renina en el manejo de la HR? • ¿Es útil clínicamente la  cronoterapia (cuando un agente antihipertensivo se toma por la noche en lugar de tomarlos todos juntos en la mañana)? • ¿Cuál es el papel futuro de las terapias con dispositivo en el manejo de la HR? ¿Su efecto se suma al de los fármacos antihipertensivos? • ¿Cuáles son las estrategias más eficaces para favorecer la adhesión a los regímenes medicamentosos y factores del estilo de vida? • ¿Existen sistemas basados en estrategias basadas en equipos que puedan organizar el sistema de salud para identificar, controlar y tratar la HR?

Abuelos, cada vez más responsables de sus nietos

Se están trasladando más responsabilidades ligadas a la crianza de los hijos de los padres a los abuelos.

NUEVA YORK (Reuters) - Las diferencias generacionales y la economía están trasladando más responsabilidades ligadas a la crianza de los hijos de los padres a los abuelos, según indica un nuevo sondeo realizado en Estados Unidos.

Más de un tercio de los abuelos de más 50 años contribuye financieramente a la crianza de sus nietos, y el 11 por ciento tiene a un nieto viviendo con ellos, según la encuesta elaborada por AARP, el grupo de presión de 36 millones de ciudadanos mayores de Estados Unidos.

Un 40 por ciento de aquellos que respondieron al sondeo telefónico, cuya edad promedio era de 69 años, informó haber gastado más de 500 dólares en sus nietos en el último año, más allá de los regalos tradicionales.

Los costos educativos supusieron el 53 por ciento de ese dinero; los gastos diarios, el 37 por ciento; y los costos médicos y dentales, el 23 por ciento. El 16 por ciento de los abuelos aportó dinero para el cuidado diario de sus nietos.

"Son la red de seguridad para las familias estadounidenses, ayudando a pagar gastos prácticos y necesidades", dijo Amy Goyer, experta en cuestiones multigeneracionales y de familia del AARP.

"Vemos que muchos proporcionan servicios de cuidado diario, y que cada vez más tienen a un nieto viviendo con ellos", declaró, refiriéndose al 16 por ciento que cuida de sus nietos mientras los padres están en el trabajo o en la escuela.

En total, casi el 90 por ciento de los 1.904 abuelos consultados dijo que jugaba un papel muy o algo importante en la vida de sus nietos, y alrededor del 70 por ciento vive a no más de 80 kilómetros del más cercano.

El sondeo, elaborado por Woelfel Research Inc., también mostró que los abuelos están cada vez más implicados en las cuestiones que afectan a la vida de la generación más joven y en sus modos preferidos de comunicarse.

Más de un tercio se conecta con sus nietos vía correo electrónico, Skype o mensajes de texto, mientras que la mitad dijo que habla habitualmente de cuestiones que van desde valores hasta la espiritualidad, las drogas y el abuso de alcohol.

Casi el 40 por ciento dijo haber hablado sobre citas o sexo con al menos un nieto. Alrededor del 60 por ciento manifestó conversar con sus nietos al menos una vez a la semana.

La mayoría de los abuelos dijo tener al menos cinco nietos, y un 25 por ciento informó tener nietos de razas o etnias diferentes.

Resiliencia en el Adulto Mayor

¿Qué es la resiliencia y cómo favorece a las personas mayores? Representa la adaptación positiva de la persona a pesar de la adversidad y ante situaciones de amenaza. En la etapa de la vejez cobra especial importancia por ser un periodo en el que se suelen presentar diversos eventos críticos y altamente estresantes y, cabe notar que, a pesar de ello, algunas personas mayores se adaptan a tales condiciones sin mostrar un decremento en el bienestar o en la satisfacción con la vida. La tercera edad es un período caracterizado por la activación de la Resiliencia. En la tercera edad suelen afrontarse eventos críticos como son los problemas de salud, la pérdida de seres queridos y, en muchos casos un decremento en la situación económica. Sin embargo, hay estudios que indican que, a pesar de haber sufrido tales dificultades, y muchas veces circunstancias extremas, peligrosas o traumáticas (guerras y austeridad); muchas personas mayores se encuentran en buena condición de salud, (aunque pueden tener padecimientos propios de la edad) e, incluso, dan muestras de vitalidad, de buen humor, entusiasmo en realizar actividades que les mantenga ocupados y que aporten beneficios para ellos y para otras personas y, además poseen gran interés en seguir contribuyendo y participando con su familia y amigos. Lo anterior indica que los mayores han tenido que ajustarse y sobrevivir a innumerables situaciones de adversidad a través de procesos de adaptación, mediante los cuáles, logran mantener un adecuado nivel de funcionamiento en diferentes dominios y, felizmente, alta o adecuada satisfacción con la vida y bienestar, es decir, han mostrado resiliencia ante las adversidades (Brandtstädter y Greve, 1994). La resiliencia, por lo tanto, debe reunir dos condiciones y características: 1)  La exposición a un daño significativo o una adversidad severa. 2) La adaptación positiva a pesar de un “riesgo significativo” en el proceso de desarrollo. Los eventos adversos que ocurren en la vejez, ponen en funcionamiento múltiples autosistemas de adaptación (Greve y Staudinger, 2006). Por ejemplo, puede presentarse un declive en ciertas habilidades del área cognitiva, sin embargo, esto no determinará el funcionamiento cognitivo ya que, gracias al gran bagaje de conocimientos y habilidades adquiridos a través de los años puede compensarlo. Este tipo de procesos, según Baltes et al. (1998), indica que la resiliencia ocurre diariamente en la vejez, es decir, es un fenómeno normativo. La pregunta es, ¿Qué mecanismos pueden llevar a la resiliencia? Las investigaciones han constatado que determinados recursos tienen la capacidad de amortiguar los efectos de los eventos estresantes, ya sean estos consecuencias de eventos normativos o bien, eventos no normativos. La idea básica es que si un dominio o área se ve amenazada, muchas otras áreas de protección se activarán para protegerla o subsanarla. Los recursos asociados a la resiliencia (también llamados factores protectores o recursos) son de naturaleza múltiple y cambian en los diferentes periodos de la vida, además cabe recordar que se encuentran a nivel individual, familiar y social o de comunidad (Heckhausen, 2001, Luthar et al., 2000). Con respecto a la vejez, los indicadores de resiliencia pueden ser el mantener un buen funcionamiento en los dominios que son de mayor interés para los individuos. Usualmente se enfocan a mantener una buena salud, movilidad y funcionamiento físico, al aspecto cognitivo y de personalidad y a mantener las redes sociales y de apoyo (Heckhausen, 2001). Recursos que potencian la resiliencia Es conveniente señalar que algunos investigadores insisten en que la resiliencia no es considerada una característica o atributo de la personalidad, sino un conjunto de recursos y fortalezas que son capaces de potenciarla y proveerla cuando la situación lo requiera (Greve y Staudinger, 2006). Entre los recursos señalados constantemente en la literatura se encuentran la identidad positiva, el control personal, la auto eficacia, la autoestima, las emociones positivas, el optimismo, el afrontamiento y el apoyo social. -Identidad Positiva Se ha encontrado que cuando los mayores se reconocen a sí mismos con una identidad positiva y ricamente construida, cuando se evalúan positivamente y establecen en el presente diferentes niveles de funcionamiento, pueden ser más exitosos y menos vulnerables ante las crisis (Brandtstädter y Greve, 1994; Coleman y Antonucci, 1982). Además esta variable está relacionada con la autoestima y el bienestar (Greve y Staudinger, 2006) -Control personal El sentimiento de control, es decir, la creencia de que a través de nuestras propias conductas se ejerce control sobre nuestras vidas y sobre el entorno que nos rodea, activará diferentes estados emocionales que favorecen la salud. Adicionalmente, el control interno juega un papel funcional en la adaptación exitosa ante las situaciones difíciles e, incluso, puede mediar la relación de otros recursos como la autoestima y la auto eficacia, que a su vez activan el sistema de adaptación ante las crisis, los retos y la conducta individual (Brandtstädter y Greve, 1994, Heckhausen, 2001). El control personal (ya sea interno, control primario o secundario) ocupa un lugar central para lograr la adaptación y la resiliencia. Los esfuerzos para regular el curso de la vida y el ambiente, es contingente con las conductas que llevarán a cabo las personas para establecer y modificar sus metas personales, optimizar sus motivaciones y recursos emocionales, así como realizar lo necesario para alcanzarlas (control secundario) y, finalmente, mantener un control sobre su propio ambiente (control primario). -Sentido de Auto eficacia La auto-eficacia es la creencia acerca de las propias capacidades para organizar y manejar las situaciones futuras (Bandura, 1999). Esta variable es un recurso capaz de mediar la percepción de control del individuo y sus sentimientos ante las pérdidas. Además le ayuda a mantener el optimismo ante la situación, activa el funcionamiento de algunos dominios incrementando la probabilidad de mantener y optimizar su funcionamiento en áreas como la inteligencia, la memoria o la salud (Bandura, 1999). -Autoestima La autoestima, es decir, la valoración que tenemos de nosotros mismos, está relacionado con altos niveles de bienestar a pesar de los eventos adversos. Es un recurso (variable moderadora) para el afrontamiento a las amenazas y al estrés (Cicchetti y Rogosch 1997). (Brandtstädter, 1999; Grave y Staudinger, 2006; Mc Cubbin, 2001; Ong, Bergeman, Wallace y Bisconti, 2006), Además poseer una adecuada autoestima es una precondición positiva para movilizar o simplemente aceptar el apoyo social (y así ser una variable mediadora para el manejo de problemas). -Emociones Positivas Las emociones positivas son estados de ánimo “que nos hacen sentir bien”; entre las más citadas están la gratitud, el amor, y el perdón, y pueden proporcionar a las personas experiencias subjetivas placenteras y sensaciones de paz. (Fredrikson, Tugade, Waugh y Larkin, 2003). Se ha encontrado que las emociones positivas tienen gran importancia en los procesos de adaptación que buscan alcanzar un equilibrio, ya que facilitan las estrategias de afrontamiento adaptativas, la obtención de recursos sociales y favorecen el bienestar. Del mismo modo, son capaces de moderar las reacciones y la recuperación ante el estrés. Adicionalmente, una gran cantidad de emociones positivas pueden potenciar altos niveles de resiliencia (Fredrickson et al., 2003; Ong et al., 2006). Estudios encaminados a explorar las emociones en personas mayores han encontrado consistentemente que experimentan más emociones positivas que negativas (Mather y Cartensten, 2005). Este hecho, sumado a los datos anteriores, explican que los mayores dispongan más de estos recursos no sólo para amortizar, también para favorecer la adaptación después o durante experiencias negativas y dañinas. -Optimismo El optimismo, definido comúnmente como la tendencia a esperar que el futuro depare resultados favorables (Seligman, 2003), es una fortaleza importante que ayuda a afrontar las adversidades y tiene beneficios en la salud y el bienestar. Además media la relación de otros recursos personales y los eventos estresantes (Ong et al., 2006), promoviendo la adaptación ante el intento de alcanzar metas (Taylor y Gollwitzer) -Afrontamiento Aunque el afrontamiento es una variable relacionada estrechamente con la resiliencia, no es sinónimo de ella; aunque Greve y Staudinger (2006) apuntaron que puede observarse un sobrelapamiento entre ambas. El afrontamiento es definido como un proceso por el cuál los individuos manejan los retos o las amenazas (Lazarus y Folkman, 1984). Las personas mayores recurren más al afrontamiento centrado en las emociones que al centrado en los problemas, además se ha informado que, en su mayoría logran manejar las crisis exitosamente (incluyendo los aspectos negativos de la edad). Así, el amplio repertorio de estrategias de afrontamiento que han acumulado durante su vida, les servirán fundamentalmente para adaptarse a los diferentes problemas y a las situaciones estresantes (Brandtstädter y Greve, 1994, Diehl). Se ha encontrado que las personas mayores adaptan sus estrategias ante los problemas y las pérdidas que son difíciles o imposibles de afrontar activamente. Por ejemplo, los sistema de valoración personal son modificados, las preferencias son adaptadas, y se recurre a la reinterpretación de los problemas cambiando la perspectiva (Brandtstädter y Renner, 1990). Incluso, dada la falta de control sobre algunos problemas, suele existir una aceptación de las consecuencias y de sus efectos. Estos procesos contribuyen a resolver las discrepancias y a reducir los efectos adversos en el bienestar. Lo anterior indica que el afrontamiento es un proceso de acomodación en el que la imagen del individuo y la imagen de sus metas, son alterados para eliminar los aspectos negativos de las discrepancias (Brandtstädter y Greve, 1994). -Otros recursos psicológicos Kinsel (2005) realizó un estudio cualitativo en el que encontró otros recursos psicológicos usados por personas mayores “resilientes”: La curiosidad hacia el mundo y el otorgar alto valor a la educación fue considerada como variable de fundamental importancia. Los mayores trataban de seguir aprendiendo y no sentían temor ante la necesidad de buscar información cuando no conocían ciertas cosas. También informaron que era muy gratificante involucrarse en actividades de aprendizaje. Otra cualidad fue el ser poco ortodoxos o convencionales, sin importar discrepar con las normas sociales del momento, lo cuál implicaba adoptar una “actitud activa”. Finalmente, el terreno espiritual fue considerado como un pilar de apoyo para las personas mayores y un recurso poderoso ante la necesidad de adaptarse y hacer frente a nuevas situaciones. Al hablar del terreno espiritual, las personas se referían a la creencia de la existencia de un poder superior en el cuál podían apoyarse. -Redes sociales y apoyo social Las redes sociales y de apoyo brindan no sólo la ayuda instrumental para resolver problemas, también intervienen otros recursos como es la auto-estima y el sentimiento de auto eficacia. Al parecer, su importancia no radica en el apoyo en sí mismo, sino en la percepción que la persona que lo recibe tiene de dicho apoyo, siendo, al parecer, la calidad de las relaciones lo que más contribuye a la resiliencia. Al parecer, existe una asociación positiva entre el apoyo social y la auto eficacia. A su vez, el apoyo social contribuye al bienestar percibido de los mayores (Heckhausen) -La plasticidad Baltes et al. (1998) y sus colaboradores puntualizaron que el ser humano se caracteriza por la plasticidad, es decir, por la capacidad de minimizar los efectos de lesiones a través de cambios estructurales y funcionales en otras áreas. Este concepto forma parte central y es prerrequisito para el desarrollo humano y para la resiliencia, y logrará activarse a través de la articulación de diferentes procesos como la selección, la compensación y la optimización. Estos tres procesos, que ya presenté en el artículo sobre Psicología Positiva y Tercera Edad en el número anterior de la revista Saber Alternativo, están estrechamente relacionados con la “capacidad de reserva”, que activa el potencial del individuo para adaptarse al cambio y a la dialéctica de ganancias y de pérdidas que se experimentan en la vejez. En estos procesos, el individuo juega un rol activo en su desarrollo y recurre, cuando las circunstancias lo requieren, a dominios o competencias que antes no empleaba y que le ayudan a compensar sus pérdidas. Un ejemplo de lo anterior es que para adaptarse a los cambios físicos y sociales en la vejez, es necesario seguir una serie de estrategias entre las que se encuentra la coordinación de las ganancias y de las pérdidas, que accionarán factores de protección para lograr una adaptación exitosa. Será necesario seleccionar aquellos dominios que se pueden o quieren preservar, para optimizar una función y así poder compensar lo perdido. Estas adaptaciones ayudarán al individuo a ajustarse a los nuevos requerimientos y condiciones, acercándose a la “vejez con éxito”. Si los procesos de selección, compensación y optimización operan de manera conjunta, constituirán un componente fundamental de las fortalezas humanas (Baltes y Freund 2003), que en articulación con los recursos como la auto eficacia, la autoestima, etc. potenciarán la resiliencia. En otras palabras, cuando las personas mayores se enfrentan a nuevas situaciones como son las enfermedades crónicas, el abandono por parte de los hijos, la separación del esposo o de la esposa, la viudez, o la jubilación, entre muchas otras, se ven obligados a replantearse nuevas pautas de vida que les llevará a la adopción de estrategias encaminadas a superar las crisis. La selección de nuevos esquemas de conductas para compensar y optimizar de acuerdo a sus objetivos personales, denotará una persona integrada, que resuelve de manera consciente o inconscientemente tales crisis, que por lo tanto asienta un acercamiento a las fortalezas y a la resiliencia (Staudinger et al., 1995). Finalmente, todos estos recursos que potencian la resiliencia son estudiados, fomentados y aplicados por la Psicología Positiva. Estas aportaciones, entre todas las que está mostrando, han conseguido que esta nueva rama de la Psicología esté despertando un enorme interés dentro de la comunidad científica y en el resto de la sociedad. Rubén Rivera Feteira